1) การเบิกจ่ายงบประมาณ

มีการเบิกจ่ายงบกองทุนหลักประกันสุขภาพแห่งชาติให้กับหน่วยบริการ ที่จัดบริการให้ผู้มีสิทธิ จำนวน 130,480.54 ล้านบาท คิดเป็นร้อยละ 92.84 (จากงบประมาณ จำนวน 140,550.19 ล้านบาท)

(2) ความครอบคลุมสิทธิหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ

ประชากรไทยผู้มีสิทธิหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ จำนวน 47.46 ล้านคน ได้ลงทะเบียนสิทธิเพื่อเลือกหน่วยบริการประจำ จำนวน 47.18 ล้านคน คิดเป็นความครอบคลุมสิทธิหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ ร้อยละ 99.40

(3) หน่วยบริการในระบบหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ

มีหน่วยบริการขึ้นทะเบียนให้บริการผู้มีสิทธิในระบบหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ จำนวน 15,847 แห่ง โดยจำแนกตามประเภทการขึ้นทะเบียน ได้แก่ หน่วยบริการปฐมภูมิ จำนวน 12,185 แห่ง หน่วยบริการประจำ จำนวน 1,213 แห่ง หน่วยบริการรับส่งต่อทั่วไป จำนวน 1,085 แห่ง และหน่วยบริการรับส่งต่อเฉพาะด้าน จำนวน 4,633 แห่ง (หน่วยบริการ 1 แห่ง สามารถขึ้นทะเบียนในระบบหลักประกันสุขภาพแห่งชาติได้มากกว่า 1 ประเภท)

(4) ผลงานบริการตามงบประมาณที่ได้รับจัดสรร

มีการให้บริการตามสิทธิประโยชน์ ประกอบด้วย

(1) บริการพื้นฐานในงบเหมาจ่ายรายหัว เช่น การใช้บริการผู้ป่วยนอกประมาณ 167 ล้านครั้ง (ร้อยละ 95.66 ของเป้าหมาย 175 ล้านครั้ง) การใช้บริการผู้ป่วยในประมาณ 6.2 ล้านครั้ง (ร้อยละ 97.07 ของเป้าหมาย 6.4 ล้านครั้ง) บริการกรณีเฉพาะ ผู้ป่วยโรคหลอดเลือดสมองตีบหรืออุดตันได้ยาละลายลิ่มเลือด 6,871 คน (ร้อยละ 97.16 ของเป้าหมาย 7,072 คน) และบริการสร้างเสริมสุขภาพและป้องกันโรคไข้หวัดใหญ่ตามฤดูกาลมีผู้มาใช้บริการประมาณ 3.9 ล้านคน (ร้อยละ 93.73 ของเป้าหมาย 4.2 ล้านคน) (2) บริการเฉพาะกลุ่ม (นอกงบเหมาจ่ายรายหัว) เช่น กลุ่มเสี่ยงติดเชื้อเอชไอวีได้รับการป้องกันการติดเชื้อเอชไอวี 198,199 คน (ร้อยละ 128.15 ของเป้าหมาย 154,657 คน) จำนวนผู้ป่วยไตวายเรื้อรังเข้ารับบริการล้างไต ฟอกไต ปลูกถ่ายไต 82,463 คน (ร้อยละ 122.71 ของเป้าหมาย 67,200 คน) และผู้ที่มีภาวะพึ่งพิงกลุ่มติดบ้านติดเตียงทุกสิทธิ ทุกกลุ่มอายุได้รับการดูแลที่บ้าน ตามแผนการดูแลรายบุคคล 201,291 คน (ร้อยละ 121.98 ของเป้าหมาย 165,018 คน)

(5) คุณภาพและมาตรฐานบริการสาธารณสุข

(1) หน่วยบริการรับส่งต่อได้รับการรับรองตามกระบวนการรับรองคุณภาพโรงพยาบาลระดับ HA (Hospital Accreditation)* ร้อยละ 84.79 (920 แห่งจากหน่วยบริการที่รับการประเมิน 1,085 แห่ง)

(2) ผลการดำเนินงานตัวชี้วัดตามเกณฑ์คุณภาพผลงานบริการ ปี 2565 ซึ่งเป็นปีแรกในการกำหนดเป็นเกณฑ์คุณภาพฯ ของผู้ป่วยภายใต้สิทธิหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เช่น 1) ผู้ป่วยเบาหวานได้รับการตรวจหาระดับน้ำตาลสะสมในเลือดอย่างน้อย 1 ครั้งต่อปี คิดเป็นร้อยละ 51.66 (เป้าหมาย ร้อยละ 70) และมีผู้ป่วยเบาหวานสามารถควบคุมระดับน้ำตาลได้ดี ร้อยละ 27.26 (เป้าหมาย ร้อยละ 40) และ 2) ผู้ป่วยความดันโลหิตสูงที่ควบคุมระดับความดันโลหิตได้ดี ร้อยละ 54.79 (เป้าหมาย ร้อยละ 60)

(3) การสำรวจความพึงพอใจต่อการดำเนินงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติตามกลุ่มเป้าหมาย พบว่า ประชาชน ร้อยละ 97.69 ผู้ให้บริการ (เช่น แพทย์และพยาบาล) ร้อยละ 86.19 และองค์กรภาคี [เช่น องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น (อปท.) เครือข่ายคุ้มครองผู้บริโภค] ร้อยละ 97.62 มีความพึงพอใจในระดับมากถึงมากที่สุด

(6) การคุ้มครองสิทธิ

(1) ประชาชนและผู้ให้บริการสอบถามข้อมูล ร้องเรียน ร้องทุกข์ ประสานส่งต่อผู้ป่วย บริการเชิงรุก โดยผ่านช่องทางสายด่วนสำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ (สปสช.) 1330 ช่องทางออนไลน์ หรือมาติดต่อด้วยตนเอง จำนวนรวม 7.33 ล้านเรื่อง โดยเป็นเรื่องเกี่ยวกับโรคติดเชื้อไวรัสโคโรนา 2019 (โควิด-19) จำนวน 3.46 ล้านเรื่อง (ร้อยละ 46.86)

(2) การช่วยเหลือเบื้องต้นแก่ผู้รับบริการที่ได้รับความเสียหายจากการรักษาพยาบาล ผู้ยื่นคำร้องจำนวน 1,314 คน ได้รับการชดเชย 1,118 คน รวม 291.42 ล้านบาท และการช่วยเหลือเบื้องต้นแก่ผู้ให้บริการที่ได้รับความเสียหายจากการให้บริการ ผู้ยื่นคำร้องจำนวน 11,553 คน ได้รับการชดเชย 11,165 คน รวม 122.58 ล้านบาท โดยเป็นความเสียหายกรณี ติดเชื้อโควิด-19 จากการให้บริการ ร้อยละ 97.31

(3) กลไกการมีส่วนร่วมในการคุ้มครองสิทธิ จำนวน 1,250 แห่ง ประกอบด้วย ศูนย์บริการหลักประกันสุขภาพในหน่วยบริการ 883 แห่ง ศูนย์ประสานงานหลักประกันสุขภาพประชาชน 194 แห่ง หน่วยรับเรื่องร้องเรียนที่เป็นอิสระจากผู้ถูกร้องเรียน จำนวน 141 แห่ง ศูนย์ประสานงานหลักประกันสุขภาพใน อปท. 32 แห่ง นอกจากนี้ มีองค์กรภาคีเครือข่ายภาคประชาชน 587 องค์กร ได้แก่ ด้านเด็กและเยาวชน ด้านสตรี ด้านผู้สูงอายุ ด้านคนพิการ และด้านผู้ติดเชื้อเอชไอวีหรือผู้ป่วยเรื้อรัง

(7) การมีส่วนร่วมพัฒนาระบบหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ

มี อปท. จำนวน 7,741 แห่ง (ร้อยละ 99.58 จาก 7,774 แห่ง รวมกรุงเทพมหานครและเมืองพัทยา) เข้าร่วมบริหารกองทุนหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ เพื่อจัดกิจกรรมสำหรับดูแลสุขภาพประชาชนในพื้นที่กว่า 174,643 โครงการ ในกลุ่มประชาชนทั่วไปที่มีภาวะเสี่ยงกลุ่มเด็กวัยเรียนและเยาวชน กลุ่มวัยทำงาน กลุ่มผู้สูงอายุ คนพิการ ผู้ป่วยโรคเรื้อรัง กลุ่มหญิงตั้งครรภ์/หญิงหลังคลอด และเด็กเล็กก่อนวัยเรียน จำนวนรวม 44.21 ล้านคน งบประมาณ 4,101.93 ล้านบาท

(8) ความท้าทายในการดำเนินงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ

(1) เพิ่มประสิทธิภาพการบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพแห่งชาติโดยการพัฒนาการยืนยันตัวตนเข้ารับบริการ (Authentication) การตรวจสอบ การเบิกจ่ายที่เป็นปัจจุบัน (Real Time) และการใช้ปัญญาประดิษฐ์ตรวจสอบ การจ่ายชดเชย (Al Audit) 

(2) พัฒนารูปแบบการเบิกจ่ายชดเชยค่าบริการที่ถูกต้อง รวดเร็ว และมีประสิทธิภาพเพิ่มขึ้น เพื่อลดความเสี่ยงและปัญหาทางการเงินของหน่วยบริการ

(3) พัฒนาระบบบริการสาธารณสุขที่เหมาะสม คุ้มค่า และมีประสิทธิภาพสอดคล้องกับชีวิตวิถีปกติใหม่ (New Normal) มีระบบการแพทย์ทางไกล (Telemedicine) หรือนำเทคโนโลยี/นวัตกรรมขั้นสูงต่างๆ (Digital Healthcare) เข้ามาเพิ่มประสิทธิภาพการป้องกันและรักษาพยาบาล

(4) เพิ่มประสิทธิภาพการจัดบริการดูแลระยะยาวสำหรับผู้สูงอายุที่มีภาวะพึ่งพิง (กลุ่มติดบ้านติดเตียง) (Long Term Care) โดยมุ่งเน้นการมีส่วนร่วมในการจัดบริการสาธารณสุขร่วมกับท้องถิ่น

(5) เพิ่มความเข้มแข็งระบบบริการปฐมภูมิและระบบบริการสุขภาพชุมชนโดยเฉพาะระบบบริการปฐมภูมิเขตเมือง รวมถึงเร่งรัดปรับระบบบริการสร้างเสริมสุขภาพและป้องกันโรค และโรคที่ยังมีปัญหาในการเข้าถึงบริการเพื่อเพิ่มความมั่นใจในการเข้ารับบริการ

(6) บูรณาการเชื่อมโยงข้อมูลสารสนเทศและการบริหารจัดการข้อมูลขนาดใหญ่ (Big data) ร่วมกับหน่วยงานที่เกี่ยวข้อง การพัฒนาระบบการติดตามประเมินผลอย่างต่อเนื่อง เพื่อให้มีข้อมูลหลักฐานเชิงประจักษ์ในการตัดสินใจเชิงนโยบายด้านสาธารณสุขได้อย่างถูกต้อง

(7) สนับสนุนให้ประชาชนมีความรอบรู้ด้านสุขภาพ มีข้อมูลสุขภาพของตนเองนำไปสู่การปรับเปลี่ยนพฤติกรรมและทัศนคติ และสามารถดูแลสุขภาพตนเองได้อย่างเหมาะสม

(8) บูรณาการสร้างความเป็นเอกภาพของระบบประกันสุขภาพภาครัฐ 3 ระบบหลัก คือ สวัสดิการรักษาพยาบาลข้าราชการ ประกันสังคม และหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เพื่อเพิ่มประสิทธิภาพการบริหารจัดการ ลดความเหลื่อมล้ำ และสร้างความกลมกลืนระหว่างระบบประกันสุขภาพภาครัฐ